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卷二（第6页）

【注】太阳病不解，当传阳明，若不传阳明而邪热随经，瘀于**荣分，则其人必如狂。如狂者，瘀热内结，心为所扰，有似于狂也。当此之时，血若自下，下者自愈；若不自下，或下而未尽，则热与瘀血，下蓄**，必少腹急结也。设外证不解者，尚未可攻，当先以麻黄汤解外；外解已，但少腹急结痛者，乃可攻之，宜桃核承气汤，即调胃承气加桃核，所以攻热逐血也。盖邪随太阳经来，故又加桂枝以解外而通荣也。先食服者，谓空腹则药力下行捷也。

【按】太阳病不解，不传阳明，邪热随经入里，谓之犯本。犯本者，谓犯**之腑也。

【集注】喻昌曰∶桃核承气汤用桂枝解外，与大柴胡汤解外相似，益见太阳随经之热，非桂枝不解也。

程知曰∶太阳病不解，随经入腑，故热结**。其人如狂者，瘀热内结，心不安宁，有似于狂也。若血自下，下则热随瘀解矣。然必外证已解，乃可直攻少腹急结之邪，于调胃承气中加桃核者，欲其直达血所也；加桂枝以通血脉，兼以解太阳随经之邪耳！汪琥曰∶**乃小腹中之物。**热结，在卫则尿不利，在荣则血不流，故作急结之形，为下焦蓄血之证谛也。所以用桃核承气汤，乃攻下焦蓄血，治少腹急结之药，实非通**热结之药也。

x桃核承气汤方x桃核（去皮尖，五十个）桂枝（三两）大黄（四两）芒硝（二两）甘草（炙，二两）上五味，以水七升，煮取二升半，去滓，纳芒硝，更上火微沸，下火，先食温服五合，日三服，当微利。

太阳病六七日，表证仍在，脉微而沉，反不结胸，其人发狂者，以热在下焦，少腹当硬满。而小便自利者，下血乃愈。所以然者，以太阳随经瘀热在里故也，宜下之以抵当汤。

【注】太阳病六七日，表证仍在者，脉当浮大。若脉微而沉，则是外有太阳之表而内见少阴之脉，乃麻黄附子细辛汤证也。或邪入里，则为结胸、脏结之证。今既无太阳、少阴兼病之证，而又不作结胸、脏结之病，但其人发狂，是知太阳随经瘀热，不结于上焦之卫分，而结于下焦之营分也，故少腹当硬满。而小便自利者，是血蓄于下焦也。下血乃愈者，言不自下者，须当下之，非抵当汤不足以逐血下瘀，乃至当不易之法也。

【集注】喻昌曰∶蓄血而至于发狂，则热势攻心，桃核承气不足以动其血，桂枝不足以散其邪，非用单刀直入之将，必不能斩关取胜也，故名其汤为抵当。抵者，至也。乃至当不易之良法也。

张璐曰∶邪结于胸，则用陷胸以涤饮；邪结少腹，则用抵当以逐血。

程知曰∶脉微而沉，邪结于里也。表证仍在，而反不结胸，太阳随经之邪，不结上焦，而结下焦。小便自利，血病而气不病也。

程应旄曰∶热结于气分，则为尿涩；热结于血分，则为蓄血。血既蓄而不行，自非大下其血不愈。

x抵当汤方x水蛭（熬，三十个）虻虫（熬，去头足，三十个）大黄（去皮，破六片，三两）核桃（去皮尖，二十个）上四味，以水五升，煮取三升，去滓，温服一升。不下者更服。

【注】此承上条详其脉证，互发其义也。太阳病，无论中风、伤寒，但身黄脉大，腹满小便不利兼头汗出者，乃湿热之黄，非瘀血也。今身黄，脉沉结，少腹硬，小便自利，其人如狂者，则是血证，非湿热也，故宜抵当汤以攻其血。

【集注】方有执曰∶谛，审也。言如此为血证审实，无复可疑，必须抵当汤，勉人勿二之意。

程知曰∶身黄，脉沉结，少腹硬，三者皆下焦蓄血之证。然尚与胃热发黄证相近，故当以小便辨之。其少腹满而小便不利者，则为无形之气病，属茵陈证也；其少腹硬而小便自利者，则为有形之血证，属抵当无可疑矣。

汪琥曰∶按本文云“小便不利者”之下，仲景不言治法。成注云∶可与茵陈汤。《补亡论》云∶与五苓散。《后条辨》云∶属茵陈五苓散。此三方可选而用之。

伤寒有热，少腹满，应小便不利，今反利者，为有血也，当下之，宜抵当丸。

【注】此承上条而言证之轻者，以互发其义而酌其治也。伤寒荣病，有热不已，伏于荣中，其血不随经妄行致衄，则必随经下蓄**。少腹者，**之室也，故少腹满。若小便不利，则为病在卫分，有停水也；今小便反利，则为病在荣分，有瘀血也，法当下之，宜以抵当汤。小其制为丸，缓缓下之，不可过用抵当汤也。

【集注】方有执曰∶上条之方，变汤而为丸。名虽丸也，而犹煮汤焉。汤者，**也。丸者，缓也。变汤为丸，而犹不离乎汤，盖取欲缓不缓，不**而**之意也。

程应旄曰∶夫满因热入气分，而蓄及津液者，应小便不利，今反利者，则知其所蓄非津液也，乃血也。血因热而满结，故用抵当汤，变易为丸，煮而连滓服之，使之直达血所，以下旧热，**尽新瘀，乃除根耳！x抵当丸方x水蛭（熬，二十个）虻虫（熬，去翅足，二十个）桃核（去皮尖，二十五个）大黄（三两）上四味，捣筛为四丸，以水一升，煮一丸，取七合，服之。时当下血，若不下者更服。

【集解】柯琴曰∶**为水府，血本无所容蓄者也。少腹者，**之室也。热结硬满，当小便不利，而反利者，是病不在**之内，而在少腹之内也。其随经之荣血，因瘀热结于少腹之里，而非**之里也。所以小便虽利，而硬满急结如故，是蓄血瘀于少腹也。热**于内，神魂不安，故发狂；血瘀不行，则荣不运，故脉微而沉；荣不运则气不宣，故脉沉而结也；荣气不周于身，则身黄。消谷善饥者，胃火炽盛也；大便反易者，血之濡也；色黑者，蓄血之化也；善忘者，血不荣智不明也。此皆瘀血之征，非至峻之剂，不足以抵其巢穴，而当此重任，故立抵当汤。蛭虫之善饮血者，而利于水，虻虫之善吮血者，而猛于陆，并取水陆之善取血者以攻之，同气相求；更佐以桃核之苦温，推陈致新，大黄之苦寒，**涤邪热，故名抵当也。若热虽盛而未狂，少腹满而未硬，则宜小其制为丸，以缓治之。若外证已解，少腹急结，其人如狂者，是又为转属阳明之证，用调胃承气加桃核、桂枝之行血者于其中，以微利之，使胃和则愈矣。此桃核承气所以为治之缓也。

【注】伤寒大下后，复发汗，先下后汗，治失其序矣。邪热陷入，心下痞结，法当攻里。若恶寒者，为表未尽也。表既未尽，则不可攻痞，当先解表，表解乃可攻痞。解表宜桂枝汤者，以其为已汗已下之表也；攻痞以大黄黄连泻心汤者，以其为表解里热之痞也。

【集注】《活人书》云∶大抵结胸、痞皆应下，然表未解者，不可攻也。

方有执曰∶表非初病之表，乃下后复汗，疏缓其表之表也。解犹救也，如解渴、解急之类是也。解表与发表不同，伤寒初病之表当发，故用麻黄汤；此以汗后之表当解，故曰宜桂枝汤。

张璐曰∶大下之后复发汗，先里后表，颠倒差误。究竟已陷之邪痞结心下，证兼恶寒，表邪不为汗衰，即不可更攻其痞，当先行解肌之法以治外，外解已后，乃用大黄黄连攻其邪热凝聚之痞，方为合法。

x大黄黄连泻心汤方x大黄（二两）黄连（一两）上二味，以麻沸汤二升渍之，须臾绞去滓，分温再服。

【方解】痞硬虚邪，而用大黄、黄连，能不起后人之疑耶？然仲景使人疑处，正是使人解处。盖因后人未能细玩，不得其法，竟煎而服之，大悖其指矣。观其以滚沸如麻之汤，渍大黄、黄连，须臾绞去滓，仅得其无形之气，不重其有形之味，是取其气味俱薄，不大泻下。虽曰攻痞，而用攻之妙，不可思议也。

脉浮而紧，而复下之，紧反入里，则作痞，按之自濡，但气痞耳。

【注】伤寒脉浮紧，不汗而下之，浮紧之脉，变为沉紧；是为寒邪内陷作痞之诊也。按之自濡者，谓不硬不痛，但气痞不快耳。此甘草泻心汤证也。

【集注】程应旄曰∶误下成痞，既误在证，尤误在脉，则救之之法，仍当兼凭夫脉与证而定治矣。紧反入里，则浮紧变为沉紧，表邪陷入而不散，徒怫郁于心下，故作痞。

心下痞，按之濡，其脉关上浮者，大黄黄连泻心汤主之。

【按】濡字上当有“不”字，若按之濡，乃虚痞也，补之不暇，岂有用大黄泻之之理乎？【注】此承上条以互明之也。按之自濡者，但气痞耳！若心下痞，按之不濡，此为可攻之热痞也。然其脉，关上不沉紧而浮，则是所结之热亦浅，未可峻攻也，故以大黄黄连泻心汤主之。

心下痞，而复恶寒汗出者，附子泻心汤主之。

【注】心下硬痛，结胸也。硬而不痛，心下痞也。心下痞而复恶寒汗出者，非表不解，乃表阳虚也。故以大黄、黄连、黄芩泻痞之热，附子温表之阳，合外寒内热而兼治之。其妙尤在以麻沸汤渍三黄，须臾绞去滓，纳附子别煮汁。义在泻痞之意轻，扶阳之意重也。

李中梓曰∶以三黄之苦寒，清中济阴，以附子之辛热，温经固阳。寒热互用，攻补并施而不悖，此仲景之妙用入神也。

程应旄曰∶此条宜与伤寒大下后，复发汗，心下痞，恶寒者，表未解也，不可攻痞，当先解表，表解乃可攻痞，解表宜桂枝汤，攻痞宜大黄黄连泻心汤合看。彼条用桂枝者，缘发汗汗未出，而初时之恶寒不罢，故属表未和；此条加附子者，缘汗已出，恶寒已罢，而复恶寒汗出，故属之表阳虚，须于异同处细细参看。

x附子泻心汤方x大黄（二两）黄连（一两）黄芩（一两）附子（炮，去皮，破，别煮取汁，一枚）上四味，切三味，以麻沸汤二升渍之，须臾绞去滓，纳附子汁，分温再服。

伤寒中风，医反下之，其人下利，日数十行，谷不化，腹中雷鸣，心中痞硬而满，干呕，心烦不得安。医见心下痞，谓病不尽，复下之，其痞益甚。此非结热，但以胃中虚，客气上逆，故使硬也，甘草泻心汤主之。

【注】毋论伤寒中风，表未解总不当下。医反下之，或成痞，或作利。今其人以误下之故，下利日数十行，水谷不化，腹中雷鸣，是邪乘里虚而利也。心下痞硬而满，干呕，心烦不得安，是邪陷胸虚而上逆也。似此痞利，表里兼病，法当用桂枝加人参汤两解之。医惟以心下痞，谓病不尽，复下之，其痞益甚，可见此痞非热结，亦非寒结，乃乘误下中虚，而邪气上逆、阳陷阴凝之痞也，故以甘草泻心汤以缓其急，而和其中也。